参加代表者関係
| お名前 | 姓 名 |
|---|---|
| ふりがな | せい めい |
| NAME（英語表記） | Given Name Middle Initial Surname |
| Preferred Title | Prof. Assoc. Prof. Dr. Mr. Ms. |
| 生年月日 | 年月日 |
| 年齢 | 歳 |
| 性別 | 男性 女性 |
| 所属学会等 | |
| 所属学会会員番号 | |
| お勤め先 | （例）会社名、団体名等 |
| 部署名 | （例） 企画・開発部等 |
| 役職 | |
| 職種（例） 選択内容は変更することができます。 |
「その他」を選択した方はこちらに詳細を入力してください |
| 資格 | （例）日本○○技師／○○検定○級 |
| 最終学歴 | |
| 卒業年 | 年卒 |
| 学位 |
ご連絡先関係
| 郵送物送付先 | 所属先 自宅 その他 |
|---|---|
| お勤め先住所 | 郵便番号：〒 - 都道府県： 市区町村： 地名番地： 建物・他： |
| 電話番号 | (半角数字) （例） 0352275561 ハイフンなしで入力してください 内線番号： |
| FAX番号 | (半角数字) （例） 0352275562 ハイフンなしで入力してください |
| ご自宅住所 | 郵便番号：〒 - 都道府県： 市区町村： 地名番地： 建物・他： |
| ご自宅電話番号 | (半角数字) （例） 0352275561 ハイフンなしで入力してください |
| ご自宅FAX番号 | (半角数字) （例） 0352275562 ハイフンなしで入力してください |
| その他のご住所 | 郵便番号：〒 - 都道府県： 市区町村： 地名番地： 建物・他： |
| その他電話番号 | (半角数字) （例） 0352275561 ハイフンなしで入力してください 内線番号： |
| その他FAX番号 | (半角数字) （例） 0352275562 ハイフンなしで入力してください |
| メールアドレス | (半角英数) |
| メールアドレス（確認用） | (半角英数) 確認のため、コピー&ペーストせずにもう一度入力してください |
| 車椅子でのご来場 | あり なし |
同伴者情報
同一内容の同伴者情報を最大10名分まで追加できます。
| 同伴者1 | |
| お名前 | 姓 名 |
|---|---|
| ふりがな | せい めい |
| 性別 | 男性 女性 |
| 年齢 | 歳 |
| 所属団体会員番号 | |
| お勤め先 | （例）会社名、団体名等 |
| 職種（例） 選択内容は変更することができます。 |
「その他」を選択した方はこちらに詳細を入力してください |
最大10名まで
参加費等情報
| 参加費（例） 内容は変更することができます。 |
1名で参加（セミナーのみ） ：15,000円 1名で参加（セミナー＋懇親会） ：20,000円 同伴者含む2名で参加（セミナーのみ） ：30,000円 同伴者含む2名で参加（セミナー＋懇親会）：40,000円 同伴者含む3名で参加（セミナーのみ） ：45,000円 同伴者含む3名で参加（セミナー＋懇親会）：60,000円 同伴者含む4名で参加（セミナーのみ） ：60,000円 同伴者含む4名で参加（セミナー＋懇親会）：80,000円 コメントを記入することができます。(タグ入力可) |
|---|---|
| 講習会・有料セミナー参加（例） 内容は変更することができます。 |
講習会のみ参加 ：10,000円 有料セミナーのみ参加 ： 5,000円 有料セミナー＋講習会両方参加：15,000円 参加しない コメントを記入することができます。(タグ入力可) |
| 特別企画・パーティー参加（例） 内容は変更することができます。 |
特別企画のみ参加 ：10,000円 パーティーのみ参加 ：15,000円 特別企画＋パーティー両方参加：25,000円 参加しない コメントを記入することができます。(タグ入力可) |
| 懇親会参加（例） 内容は変更することができます。 |
参加する：8,000円 参加しない コメントを記入することができます。(タグ入力可) |
| 昼食希望1日目 内容は変更することができます。 |
必要（和食弁当）：1,000円 必要（洋食弁当）：1,000円 不要 コメントを記入することができます。(タグ入力可) |
| 昼食希望2日目 内容は変更することができます。 |
必要（和食弁当）：1,000円 必要（洋食弁当）：1,000円 不要 コメントを記入することができます。(タグ入力可) |
| 昼食希望3日目 内容は変更することができます。 |
必要（和食弁当）：1,000円 必要（洋食弁当）：1,000円 不要 コメントを記入することができます。(タグ入力可) |
| 昼食希望4日目 内容は変更することができます。 |
必要（和食弁当）：1,000円 必要（洋食弁当）：1,000円 不要 コメントを記入することができます。(タグ入力可) |
| 抄録集購入（例） 内容は変更することができます。 |
必要（一般）：2,000円 必要（学生）：1,000円 不要 コメントを記入することができます。(タグ入力可) |
| お支払方法 |
クレジットカード コンビニ決済 銀行振込み コメントを記入することができます。(タグ入力可) |
| 備考欄 |
質問事項・アンケート等
回答方法を【セレクトボックス】【ラジオボタン】【チェックボックス】【テキストフィールド】【テキストエリア】から任意に設定できる質問欄を最大10項目まで設定できます。
| 質問事項01（例） 内容は変更することができます。 |
質問事項の内容の表示（【セレクトボックス】回答欄） |
|---|---|
| 質問事項02（例） 内容は変更することができます。 |
質問事項の内容の表示（【ラジオボタン】回答欄） ブランディング マーケティング 関係する広告展開 |
| 質問事項03（例） 内容は変更することができます。 |
質問事項の内容の表示（【チェックボックス】回答欄） |
| 質問事項04（例） 内容は変更することができます。 |
質問事項の内容の表示（【テキストフィールド】回答欄） |
| 質問事項05（例） 内容は変更することができます。 |
質問事項の内容の表示（【テキストエリア】回答欄） |
最大10項目まで
| 個人情報の取り扱いについて |
個人情報の取り扱いについて （※こちらに掲載される文章は、ご指定のものに変更いたします。） 第○○回 ○○○学会学術総会は、参加登録のためにご提供いただいた個人情報を下記の通り適正にお取り扱いいたします。
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